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【霖澳案例】医保以第三方已赔付为由拒赔,遇上这种情况怎么办?

发布时间:2019/11/27 10:50:36   Click:

文中皆为化名

 

    2017年3月早晨,工作了一晚上的李成打着哈欠刚从卸货公司下班,由于熬了一晚上的夜,已经累的有些神情恍惚,意识朦朦胧胧的途径一处十字路口时,见车流不是很密集,也没仔细看红绿灯,不假思索就直接走了过去,没想到车祸就这么发生了。

 

经过医院的救治和悉心照料,李成很快在妻子的陪同下出了院。 

“你看看你,花了这么多时间,这么多钱”

“别人撞我,又不是我想这样”

“得了吧你,哦对了,你这个情况算是工伤吧?”

“这个不太清楚,我下班出的事,我找人问一下”

“那你社保公司也一直在交吧?”

“从上班到现在都几年了,每个月都交就没断过”

“噢噢,行”

 

    2017年7月,市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》,认定李成受到的事故伤害属于工伤认定范围,予以认定工伤。

    2017年11月,市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书,鉴定结论为:工伤致残程度玖级。

 

“公司这边收到你的证明了,该赔偿你的一分都不会少你,根据你提交的资料和情况,公司之后会赔你51003元,你看没什么问题吧?”

“这个我也看过了,没问题,只要尽快打给我就行,哦对了,公司这边能帮我申请工伤保险基金吗?”

“这个啊,应该可以。”

 

    2018年3月,第三人(李成履职的公司)向医保中心申请支付李成一次性伤残补助金27603元。事后2日,医保中心对该表进行了审核,审核结果为:应拨付金额为27603元,实际拨付为0元。

    在很长一段时间里,李成都以为医保中心在走流程,花点时间是正常的,所以就也就没多过问,但是当知道结果后,李成于可给气坏了,于是,李成于当年6月申请了劳动仲裁,然而,结果并不理想...。终究是憋不下这口气的李成,最终找到了霖澳律师事务所。

 


霖澳律师事务所陈彦律师认为: 

1、在本案中,被告方将会抓住诉讼时效问题。

2、在本次案件中,当事人完全符合医保中心的赔付资格,第三人侵权赔偿与工伤保险理赔不具有相互替代补充关系,前者属于私权范畴,产生于民事法律关系,后者属于公权范畴,产生于行政法律关系,二者目前在法律上并行不悖。工伤保险机构不应将工伤职工已经获得的第三人侵权赔偿金额从工伤保险待遇中予以抵扣,第三人赔偿亦不应成为社会保险就不履行或不完全履行支付工伤保险待遇的免责事由。

 


医保中心辩称:

    2018年3月,第三人向被告申请支付原告李成一次性伤残补助金待遇。经核查,原告发生工伤事故按9级伤残应享受一次性补助金为27603元。因原告实际获得的残疾补偿为51003元。所以工伤保险基金应拨付0元,故被告于接到申请后第三日便作出了拨付金额为0元的审批表。2018年6月,原告提出了劳动仲裁,申请书自述单位于2018年6月,原告申请了劳动仲裁,申请书自述单位于2018年3月提交审批表,后审核结果为:应拨付金额为27603元,实际拨付0元。

    被告作出拨付行为的时间为2018年3月,原告最迟在2018年6月就知道了拨付金额为0元的行政行为结果,而提起行政诉讼的时间是2019年6月,已远远超过行政诉讼的法定时限,故请求驳回原告诉讼请求。

 

陈彦律师:

    2017年7月7日,成都市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》,认定原告受到的事故伤害属于工伤认定范围,予以认定工伤。2017年11月7日,市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书,鉴定结论为:工伤致残程度玖级。2018年3月14日第三人向被告提交了审批表,2018年3月16日,被告对该表进行了审核,审核结果为:应拨付金额为27603元,实际拨付0元。原告认为,根据《工伤保险条例》第三十七条的规定,被告应向原告支付一次性伤残补助金27603元。综上,原告为维护自身合法权益,提出如下诉讼请求:1、请求被告支付原告一次性伤残补助金27603元;2、由被告承担诉讼费。

(根据现行有效法律条款,行政机关作出行政行为时,未告知公民、法人或其他组织起诉期限的,起诉期限从公民、法人知道或者其他组织知道或者应当知道起诉期限之日计算,但从知道或应当知道行政行为内容之日起最长不得超过一年。

 

法院认为:

    根据《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定》第五条的规定,被告负有承办工伤保险事务的法定责任,具有对工伤保险待遇核定支付的行政主体资格。

 

    关于本案是否已过起诉期限。根据原告的仲裁申请书及原告的陈述,可以得知,原告在2018年6月一直知晓审批表的内容。被告主张原告在2018年3月知道审批表,但未举证证明,不予采纳。原告于2019年6月起诉来院,未超过一年的期限。

 

    关于被告是否支付原告一次性伤残补助金27603元。本院认为,工伤保险作为社会保险的重要组成部分,是国家对职工履行的社会责任,也是职工应该享受的基本权利。从第三人处获得民事赔偿后,可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定,向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款亦重申:职工因第三人的原因导致的工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。故本院认定被告在核定原告一次性伤残补助金的过程中,适用法律错误,应予纠正。

 

法院判决:

1、撤销市医疗保险管理局于2018年3月对原告李成作出的工伤保险一次性伤残补助金审批表;

2、责令被告医保中心应于本判决生效之日十日内给付原告李成一次性伤残补助金27603元。


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