案情概况

2025年7月某日，阿伟驾驶车辆正常行驶途中，为避让路面上的动物，导致车辆失控冲入路边沟渠。事故导致车辆受损，阿伟身受重伤，经送医诊断为胸6处椎体轻度压缩性骨折。

事后，阿伟想起自己曾购买过一份“如意行”驾乘综合保险，且事故发生时正好在保险期内。于是，阿伟委托司法鉴定所对其伤情进行鉴定，依据《人体损伤致残程度分级》标准，其伤残等级被评定为九级。

然而，当阿伟拿着伤残报告向承保的保险公司申请理赔时，保险公司却表示，保单中明确约定了评残标准为《人身保险伤残评定标准及代码》，按照这个标准，阿伟的伤情无法评上伤残等级。因此，保险公司只愿赔付座位险，伤残赔偿金不予赔付。

多番沟通无果，阿伟决定寻求专业人士协助，并委托霖澳（德阳）律师事务所何青耘律师担任代理人。

何律师接手案件后，第一时间对保险合同及相关条款进行了细致的审查。他发现，保险公司提供的保单及条款中约定的评残标准，其评残项目和可评残度明显高于国家通用的《人体损伤致残程度分级》标准。该条款实质上减轻了保险公司的责任，属于典型的免除保险人责任的格式条款。

根据《保险法》第十七条及相关司法解释的规定，对于免除保险人责任的条款，保险公司在订立合同时，必须在投保单、保险单等凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

基于此，何律师尝试先行与保险公司多番沟通伤残赔偿，谁承想，保险公司仍拒赔。鉴于保险公司该态度，何律师与阿伟充分沟通诉讼风险后，阿伟决定通过诉讼程序维护自身合法权益。

随后，何律师即刻梳理相关证据，协助阿伟起诉至法院。

庭审中，保险公司辩称，合同中的伤残评定标准是双方真实意思的表示，应当作为理赔的唯一依据；

其次，阿伟主张适用《人身损伤致残程度分级》的标准缺乏合同依据与法律依据，混淆了不同法律关系的救济途径和评定体系；最后，保险合同约定的伤残标准条款不属于无效格式条款，公司已依法履行提示和说明义务。

对此，何青耘律师据理力争。他指出，案涉保险单和保险条款中，保险公司并未对该责任免除条款进行必要的、足以引起投保人注意的提示，更没有证据证明其向阿伟履行了明确说明义务。

根据《保险法》第十七条规定，未尽提示说明义务的免责条款不产生效力，案涉伤残评定标准条款应属无效，阿伟的伤残等级应依法适用《人体损伤致残程度分级》标准进行认定。

何律师的代理意见逻辑清晰，法理依据充分。法院经审理后，采纳了何律师的代理意见。法院认为，被告保险公司提供的证据不足以证明其已就上述条款尽到了提示说明义务，且在法院限定提交证据的通知后，仍未提交相应证据，应承担不利的法律后果。

最终，法院判决：被告保险公司向原告阿伟支付保险意外伤害残疾赔偿金6万元、鉴定费1200元。

目前，保险公司已按判决将全部赔偿款如数支付给了大伟，案件顺利完结。

办案心得

何青耘律师：本案的典型意义在于明确了保险公司格式免责条款的效力边界。在保险理赔纠纷中，保险公司常以合同约定为由拒绝赔付，但合同约定并非绝对有效。对于免除保险人责任的格式条款，提示和明确说明义务是法定前置程序，保险公司不能仅凭单方制定的条款减轻自身责任。对此，也提醒大家，在签署涉及自身重大利益的保险合同及相关文书时，应审慎审查文书载明的主体、金额、履行期限、责任承担方式及免责条款等内容。对于保险公司未作显著提示、未作明确说明的格式条款，投保人有权依法主张其无效。若遭遇保险理赔纠纷，建议及时咨询专业律师，通过合法途径维护自身权益，切勿因保险公司的单方拒赔而放弃维权。

办案律师

何青耘
霖澳（德阳）律师事务所

专职律师

擅长领域：合同纠纷、工伤人损

获奖情况：2025年度律所新锐奖

同行评价：何青耘律师曾在法院系统学习一年以上，具备扎实的法律专业知识。在合同纠纷、侵权纠纷、工伤等领域具有丰富的办案经验，不仅如此，何律师善于开拓新领域，具备优秀的调解能力与文书撰写功底。在实际办案中，何律师对待案件认真仔细，始终坚持以“解决问题”为导向，将为当事人排忧解难作为办案的最终目标。

文中人名皆为化名