案情概况

阿伟是美团外卖平台的一名众包骑手。2025年3月，他注册了众包骑手APP并开始接单。按照平台规则，系统每日会自动从其账户扣除2.5元为其投保团体人身意外伤害保险。

然而，意外总是猝不及防。2025年4月某日，阿伟像往常一样派送订单。突然，一辆轿车疾驰而来，尽管阿伟极力避让，但仍未能幸免，两车发生猛烈碰撞。

事故导致阿伟严重受伤，经医院诊断，他全身多处骨折、脏器受损，包括主动脉夹层、胫骨平台骨折、骨盆骨折、气胸、肺挫裂伤等高达30余项损伤。

交警部门认定，此次事故系因车方张三酒后驾驶导致，张三负事故全部责任，阿伟无责。后经司法鉴定，阿伟的伤情被评定为九级伤残。

面临高额医疗费用和漫长的康复周期，阿伟在获得职业伤害保障（新职伤）赔偿后，其本以为自行购买的商业意外险能提供进一步的保障，却遭到保险公司以保单中“特别约定”为由强硬拒赔。

面对困境，阿伟找到了霖澳（宜宾）律师事务所江林律师寻求法律帮助。

江律师接手案件后，深入分析了案件的核心法律障碍。保险公司的主要抗辩理由是，案涉保险单中“特别约定”，若被保险人符合新就业形态职业伤害情形，保险人不承担保险金给付责任，且阿伟已实际获得新职伤赔偿。这一看似清晰的约定，成为了案件的最大难点。

为破解此局，江律师重点从《保险法》关于格式条款与免责条款的规定入手，确立了“该特别约定实质上是免除保险人责任的格式条款，因未尽到提示和明确说明义务而不产生效力”的核心代理思路。

随后，江律师仔细梳理了全部证据材料，特别是《团体人身意外伤害保险电子凭证》中的条款内容、投保流程的自动化特征以及保费的实际支付主体。

期间，江律师发现，案涉保险的投保方式为每日自动扣费投保，阿伟作为实际缴费人和被保险人，并未实际参与“特别约定”条款的协商与拟定，这为论证该条款系格式条款提供了有力的事实支撑。

基于此，江律师梳理相关证据协助阿伟起诉至法院。

庭审中，江律师紧扣保险公司提交的投保回溯视频等证据，指出其不足以证明在订立合同时就免责条款向投保人或被保险人履行了充分的提示和明确说明义务，并提出以下三点核心代理意见：

1、条款性质属于免责条款。案涉特别约定将本属于保险责任范围、但符合新就业形态职业伤害情形的事故排除在外，实质上减轻或免除了保险人的赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（2020年修正）》第九条的规定，该条款可以认定为“免除保险人责任的条款”。

2、保险公司未尽法定的提示与明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法（2015年修正）》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人须在订立合同时作出足以引起注意的提示，并以书面或口头形式作出明确说明，否则该条款不产生效力。

本案中，投保流程为系统自动完成，阿伟作为实际缴费的被保险人，并未参与条款的协商。保险公司提交的证据不足以证明其就这一重大利害关系条款向投保人或阿伟本人履行了充分的提示和明确说明义务。

3、新职伤与商业险分属不同保障体系，并行不悖。职业伤害保障是一项社会保障制度，而案涉意外险是自愿购买的商业保险，二者在保障目的、资金来源、赔付主体上均有本质区别。

保险公司以已获得新职伤赔偿为由排除商业险赔付，实质上是排除了被保险人依法享有的双重保障权利，加重了被保险人的责任，该格式条款的效力存疑。

法院经审理，完全采纳了江林律师的代理意见。法院认为：新职伤与商业意外险分属不同体系，商业险不应因劳动者获得新职伤赔偿而免责。

案涉“特别约定”属于免除保险人责任的格式条款。因保险公司未尽到提示和明确说明义务，该条款对阿伟不产生效力。

最终判决：被告保险公司于判决生效之日起十日内，支付原告阿伟意外伤害保险金12万元及鉴定费1000元。

江林
霖澳（宜宾）律师事务所

主任、高级合伙人

擅长领域：民商事合同、刑事辩护、劳动工伤、交通事故、婚姻家事

所获荣誉：2023年度优秀律师、2023年度知名律师、法律援助志愿者律师、杰出青年律师、2024年刑事案件十佳案例、2025年度工伤人损品类十佳案例

同行评价：江律师办案经验十分丰富，自执业以来，一直秉持“办案认真负责、忠于职守”的作风，竭尽全力维护委托人的权益，不畏强权，坚守底线，始终维护社会的公平正义，因此获得众多当事人的好评。

文中人名皆为化名